Информационный бюллетень 7. Табак и туберкулез

Ключевые факты

• Курение — причина развития туберкулеза.
• До одной из пяти смертей от туберкулеза можно было бы предотвратить, если бы больные не курили.
• Курильщики, больные туберкулезом, нуждаются в консультации и помощи, чтобы избавиться от этой привычки.
• Для проведения консультаций по отказу от курения не требуется углубленного и дорогостоящего обучения.

История
Среди причин, вызывающих наибольшее количество смертей в мире, потребление табака занимает второе место. В настоящее время по этой причине умирает каждый десятый взрослый. Ожидается, что к 2030 г. ежегодные показатели смертности увеличатся до 8 миллионов.⁽¹⁾ Активное курение становится причиной развития различных нарушений здоровья и смертельных заболеваний, в том числе рака, заболеваний дыхательных путей и сердца.⁽²⁾ Оно становится основной причиной развития хронического обструктивного пульмонарного заболевания и рака легких. Пассивное курение вредит здоровью и приводит к осложнениям существующих заболеваний, в том числе заболеваний дыхательных путей. Оно становится причиной развития различных заболеваний, например рака легких, коронарной болезни сердца, и смерти от сердечных заболеваний.⁽²⁾

Связь курения с туберкулезом
О связи курения с туберкулезом известно с 1918 г. Однако на эту причинную связь обратили пристальное внимание лишь недавно.⁽³⁾ Развитие туберкулеза протекает в два этапа: (1) человек подвергается воздействию и заражается; (2) в результате заражения развивается заболевание.⁽⁴⁾
Проведенные недавно исследования выявили связь между курением и многими аспектами заболевания туберкулезом.⁽⁵⁾

• Курение — причина развития туберкулеза.
• Курение связывают с рецидивирующей формой туберкулеза. Эта связь неявная или умеренная.
• Курение связывают с заражением туберкулезом, однако, эта связь слабая или ограниченная. Кроме того, на риск заражения может повлиять число выкуриваемых сигарет и продолжительность курения.
• Курение связывают со смертностью от туберкулеза. Эта связь слабая или ограниченная.
• Пассивное курение связывают с развитием туберкулеза. Эта связь неявная или умеренная.

Необходимость отказа от курения для больных туберкулезом
Одну из каждых пяти смертей от туберкулеза можно было бы предотвратить, если бы больные не курили.^{(6) (7) (8)} Курильщики, больные туберкулезом, нуждаются в консультации и помощи, чтобы избавиться от этой привычки. Однако медицинские работники, лечащие больных туберкулезом, зачастую не знают о необходимости предоставления помощи больным в отказе от курения или не участвуют в оказании такой помощи.⁽³⁾ Это вызвано тем, что связь курения и туберкулеза недостаточно изучена.

Медицинские работники должны сообщать больным, что для эффективного лечения туберкулеза необходимо избегать активного и пассивного курения. Для проведения консультаций по отказу от курения не требуется углубленного и дорогостоящего обучения.⁽⁴⁾

[b]Мероприятия по оказанию помощи в отказе от курения
Создание соответствующей атмосферы
Возможномедицинские работники не хотят консультировать больных туберкулезом о необходимости отказа от курения непосредственно в рамках лечения туберкулеза. Они могут ссылаться на то, что это не входит в их обязанности, или на отсутствие опыта. Поэтому работники должны пройти соответствующее обучение и понять, что проводить консультации о необходимости отказа от курения — их прямая обязанность.

В дополнение к обучению персонала следует создать атмосферу, благоприятную для лечения. Руководство медицинского учреждения должно всячески способствовать внедрению новой процедуры. Требуется рекомендовать медицинским работникам следовать этой процедуре, а пациентам — принимать ее. Функции координатора программы помощи в отказе от курения следует закрепить за членом персонала. Этот сотрудник должен знать порядок надлежащего заполнения форм контроля и регистрационных карт больных, а также уметь объяснять его. Кроме того, требуется поддержка от всех заинтересованных сторон, например министерств здравоохранения.⁽⁹⁾

Способы предоставления краткой консультации
Короткая консультация больных туберкулезом, которая проводится периодически в течение всего периода лечения, может способствовать увеличению числа больных, бросивших курить. Если больной не бросает курить на начальной стадии лечения, то на последующих приемах можно повлиять на него и заставить изменить решение. Кроме того, ему можно порекомендовать не курить в присутствии других людей. Лица, желающие бросить курить, могут обсудить вопросы, связанные с заместительной терапией никотином либо применением других доступных лекарств, которые помогут отказаться от этой привычки. Периодические краткие консультации заставят больного настойчивее предпринимать попытки бросить курить вплоть до окончательного избавления от этой привычки.

Союз предлагает простую и сокращенную форму консультации о необходимости отказа от курения — ряд вопросов о причинах курения, намерении отказаться от этой привычки и, если опрашиваемые намерены отказаться от нее, об уверенности в успешном отказе. Если опрашиваемые не намерены бросать курить, им рекомендуют не курить в присутствии других людей. После этого мероприятия предполагается три контрольных приема.⁽¹⁰⁾

Другой способ проведения краткой консультации — использование национальных инструкций США10.

Стратегии интенсивного лечения
Курильщикам, желающим избавиться от этой привычки, могут быть предложены более интенсивные мероприятия по оказанию помощи в отказе от курения. Эффективность заместительной терапии никотином либо применения таких лекарств, как бупропион и варениклин, подтверждена документально различными источниками (см. информационный бюллетень Союза об отказе от курения). Когнитивно-поведенческая терапия подтверждена документально меньшим числом источников, однако также эффективна. Ее суть заключается в разрушении всех эмоциональных и ситуативных связей, которые ассоциируются у больного с актом курения. Медицинские работники обучают больного преодолевать зависимость и не возобновлять курение после отказа от этой привычки.⁽¹¹⁾

Контроль помощи в отказе от курения
Наиболее эффективный способ стандартизовать мероприятия по оказанию помощи в отказе от курения, предлагаемой всем больным туберкулезом, — это записывать и контролировать ход их проведения.⁽¹²⁾ Это позволяет оценивать качество процедуры и по мере необходимости повышать ее качество.

Рекомендации по ведению больных туберкулезом
Клиницистам, реализующим стратегию DOTS (Directly Observed Treatment Strategy — ускоренный курс амбулаторной терапии), рекомендуется применять следующий подход:⁽⁵⁾

• При регистрации заболевания туберкулезом записать, является ли больной активным (или пассивным) курильщиком.
• Предупредить больных о снижении эффективности лечения в том случае, если они продолжат курить. Порекомендовать им прекратить потребление табака и избегать пассивного курения.
• Проконсультировать больных о способах отказа от курения на начальной стадии лечения туберкулеза. Если они не намерены бросать курить, попросить их не подвергать других людей воздействию табачного дыма.
• Включить в процедуру контроля состояния больного последующее наблюдение и помощь в отказе от курения.
• Предупредить вылечившихся больных о том, что возобновление курения приведет к риску повторного заражения и рецидива.

Если клиницист знает, курит ли больной и подвергается ли он воздействию пассивного курения, то эффективность лечения туберкулеза увеличивается. Результаты проведенных недавно исследований, посвященных вопросам курения и заболевания туберкулезом, позволяют клиницистам с уверенностью рекомендовать больным бросить курить, не возобновлять курение и избегать воздействия пассивного курения.

Дополнительные сведения см. на веб-сайте http://www.iuatld.org http://www.tobaccofreeunion.orgg rco@iuatld.org

⁽¹⁾ WHO report on the global tobacco epidemic, 2008. The MPOWER packgage. Geneva, World Health Organization, 2008. http://www.who.int/tobacco/mpower/mpower_russian.pdf
⁽²⁾ The health consequences of smoking: a report of the Surgeon General. Atlanta, GA: Dept of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Centre for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office of Smoking and Health; Washington, DC: 2004. http://www.cdc.gov/tobacco/sgr/index.htm and http://www.surgeongeneral.gov
⁽³⁾ Slama K, Chiang C-Y, Enarson D. An educational series about tobacco cessation interventions for tuberculosis patients: what about other patients? Int J Tuberc Lung Dis 2007;11:244
⁽⁴⁾ Chiang C-Y, Slama K, Enarson D. Associations between tobacco and tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2007;11:258-62
⁽⁵⁾ Slama K, Chiang C-Y, Enarson D, Hassmiller K, Fanning A, Gupta P, Ray C. Tobacco and tuberculosis: a qualitative systematic review and meta-analysis. Submitted for publication.
⁽⁶⁾ Leung CC, Li T, Lam TH, Yew WW, Law WS, Tam CM, et al. Smoking and tuberculosis among the elderly in Hong Kong. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:1027-33. http://ajrccm.atsjournals.org/cgi/content/abstract/170/9/1027
⁽⁷⁾ Gajalakshmi V, Peto R, Kanaka TS, Jha P. Smoking and mortality from tuberculosis and other diseases in India: retrospective study of 43000 adult male deaths and 35000 controls. Lancet 2003;362:507-15
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140673603141098/abstract
⁽⁸⁾ Sitas F, Urban M, Bradshaw D, Kielkowski D, Bah S, Peto R. Tobacco attributable deaths in South Africa. Tob Control 2004;13:396-9. http://tobaccocontrol.bmj.com/cgi/content/abstract/13/4/396 (abstract)
⁽⁹⁾ Slama K, Chiang C-Y, Enarson D. Introducing brief advice in tuberculosis services. Int J Tuberc Lung Dis 2007;11:496-9
⁽¹⁰⁾ Slama K, Chiang C-Y, Enarson D. Tobacco cessation and brief advice. Int J Tuberc Lung Dis 2007;11:612-16
⁽¹¹⁾ Slama K, Chiang C-Y, Enarson D. Helping patients to stop smoking. Int J Tuberc Lung Dis 2007;11:733-738
⁽¹²⁾ Enarson D, Slama K, Chiang C-Y. Providing and monitoring quality service for smoking cessation in tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2007;11:838-47